规范病历书写防范医疗纠纷/余成善

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规范病历书写,防范医疗纠纷

余成善


  病历是在临床、鉴定、诉讼过程中起着一种重要的书证。医务人员应严格遵守《病历书写基本规范》书写基本原则,即客观、真实、准确、及时、完整。
  客观和真实原则,要求病历记载的内容应当是真实的,不得涂改和伪造病历。需要指出是在医患双方发生医疗纠纷时,更不能对病历内容进行任何修改。
根据《民事诉讼法》第68条规定:“书证应当提交原件”。故医方应当把握好客观事实的记录,即使发生“医疗纠纷”,可以提供客观存在原始材料,也是反映诉讼证据的最本质的特征。
在鉴定材料的真实性问题上,医学会的鉴定专家无法核实认定。但根据《鉴定办法》第16条规定,如当事人提供的材料不真实,医学会有权中止组织鉴定。
  准确的原则,要求病历记载的内容,应当准确无误、文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确。
  及时的原则,要求医务人员应当在规定的时间内完成病历内容的书写。根据《病历书写基本规范》规定有24小时内完成,有6小时内据实补记等等。
  完整的原则,因病历是各科室、各医师、护士集体操作完成,分管住院医师在病历归档之前,应有负责病历完整性义务,故不应当在病历缺少关键性的检查报告单,输血后病历中无输血单等,使得医疗机构在诉讼中经常处于不利的法律地位及承担举证不能的法律后果。
  病历书写是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料,并进行归纳、分析、文档整理形成医疗活动记录的行为。病历规范还有首次提出了患者签字的制度,以明确患者的知情同意权。
  在病历中涉及医务人员义务方面的内容应该重点记录,比如:诊断、鉴别诊断依据,院内外会诊的意见,特殊检查和治疗是否充分告知风险和注意事项,家属不配合检查和治疗的签字或者记录等等。一旦患方提出投诉或诉讼后,可以通过对病历回顾性的分析,才能判断医务人员有无过错。否则,当发生医疗纠纷时医疗单位举证十分困难。
  在医疗纠纷中常见的涉及病历问题如下:
  一、 保管病历资料不到位,发生丢失、毁损,医疗单位承担着保管病历资料的义务(门诊病历除外),而一旦丢失,医疗单位可能会承担举证不能的后果。
  二、 病历记录存在重大瑕疵:有很多病历记录质量难以达到法律上的要求。表现在:1 .重要内容没有记录,造成举证不能。如给予治疗却没有病程记录和医嘱;重度脑损伤的病人,没有生命四大体征的记录等。2.缺少病历规定的项目:术前讨论记录,会诊记录等。3.缺少特殊检查和治疗的风险告知和不配合签字。4.不注意病历书写时限。《病历书写基本规范》对不同情况书写病历的时限作出了明确规定,然而由于不按时完成病历而导致举证不能的情况却并非少见。
  三 、违规修改病历:违规修改病历情况包括涂抹病历内容,增删页码等。根据卫生部政法发{2005}28号文件规定:“医疗机构违反《医疗事故处理条例》的有关规定,不如实提供相关材料或不配合相关调查,导致医疗事故技术签定不能进行的,应当承担医疗事故的责任”。由此,患方在诉讼过程中可能不去探讨纠纷诊疗行为是否存在过错,而转向力求证明病历是虚假、伪造的,这样一来病历被证明为虚假病历就丧失了证据力,医疗单位将对此付出惨重的代价。
  为此,医务人员应当树立依法行医的观念,把病历书写视为重要的证据,规范病历归档的管理。在实施病历书写的内容上,应当明确“我为患者做了什么”,还要根据医疗操作规范,说明理由“我为什么这么做”。
  有关病历修改,应严格按照《病历书写基本规范》中正确修改方式进行,切记涂改.并注明修改日期,修改人姓名,并保持原记录清楚可辩。
  有关病历表述应该准确、严谨、避免歧义。
  举例:有一患者在某医院行肝囊肿切除术后复查正常,术后一年复查CT,发现在不同位置有出现肝囊肿,报告:残留肝囊肿。这“残留”二字引发患者强烈不瞒逐引起纠纷。
  歧义也便医患双方对表述的内容无法建立一致的理解。举例:病历记录中的“除外肿瘤”,患者可以理解为已经切除肿瘤的诊断,而医师要表述的意见可能是肿瘤待排除。
  四 、有关病历资料的复印
  病历资料是医务人员经各科室,多人按照时间顺序紧密配合完成的文书,经文档整理后由住院医师,主治医师,科主任医师签名后归档。由此可见,患者要求复印病历应当是出院归档时病历资料。在司法实践中,也会出现患方抢夺、撕毁、藏匿病历,导致医方无法提供病历的情况。签于这种情况的出现,除了医院管理方面存在问题外,患方抢夺而获得的病历资料,应当认定“取证”不合法,予以否定。
  根据《侵权责任法》第61条规定,“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保存住院志、医嘱单、检查报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料的。”医疗机构应当提供。
  病历资料不仅是医疗、教学、科研的重要资料,也是评定伤残、医疗保险及医疗纠纷和事故评定的重要法律依据。因此,医务人员要加强法律法规的学习,增强法律意识、证据意识,进一步加强病历文档从形成至使用全过程的管理,提高病历的质量,在发生医疗纠纷时,能够提供强有力的证据,以维护自身的合法权益。



浙江宣盛律师事务所 余成善

2010年12月15日

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中华人民共和国会计法

全国人民代表大会常务委员会


中华人民共和国主席令(六届第21号)

《中华人民共和国会计法》已由中华人民共和国第六届全国人民代表大会常务委员会第九次会议于1985年1月21日通过,现予公布,自1985年5月1日起施行。

中华人民共和国主席 李先念
1985年1月21日

中华人民共和国会计法

(1985年1月21日第六届全国人民代表大会常务委员会第九次会议通过 1985年1月21日中华人民共和国主席令第二十一号公布 自1985年5月1日起施行)

第一章 总 则
第一条 为了加强会计工作,保障会计人员依法行使职权,发挥会计工作在维护国家财政制度和财务制度、保护社会主义公共财产、加强经济管理、提高经济效益中的作用,特制定本法。
第二条 国营企业事业单位、国家机关、社会团体、军队办理会计事务,必须遵守本法。
第三条 会计机构、会计人员必须遵守法律、法规,按照本法规定办理会计事务,进行会计核算,实行会计监督。
第四条 各地方、各部门、各单位的行政领导人领导会计机构、会计人员和其他人员执行本法,保障会计人员的职权不受侵犯。任何人不得对会计人员打击报复。
对认真执行本法,忠于职守,做出显著成绩的会计人员,给予精神的或者物质的奖励。
第五条 国务院财政部门管理全国的会计工作。
地方各级人民政府的财政部门管理本地区的会计工作。
第六条 国家统一的会计制度,由国务院财政部门根据本法制定。
各省、自治区、直辖市人民政府的财政部门,国务院业务主管部门,中国人民解放军总后勤部,在同本法和国家统一的会计制度不相抵触的前提下,可以制定本地区、本部门和军队的会计制度或者补充规定,报国务院财政部门审核批准或者备案。
第二章 会计核算
第七条 下列事项,应当办理会计手续,进行会计核算:
(一)款项和有价证券的收付;
(二)财物的收发、增减和使用;
(三)债权债务的发生和结算;
(四)基金的增减和经费的收支;
(五)收入、费用、成本的计算;
(六)财务成果的计算和处理;
(七)其他需要办理会计手续、进行会计核算的事项。
第八条 会计年度自公历一月一日起至十二月三十一日止。
第九条 会计记帐以人民币元为单位。
以外国货币计算的,应当折合人民币记帐,同时登记外国货币金额和折合率。
第十条 会计凭证、会计帐簿、会计报表和其他会计资料必须真实、准确、完整,并符合会计制度的规定。
第十一条 办理本法第七条规定的事项,必须填制或者取得原始凭证,并及时送交会计机构。
会计机构必须对原始凭证进行审核,并根据经过审核的原始凭证编制记帐凭证。
第十二条 各单位按照会计制度的规定设置会计科目和会计帐簿。
会计机构根据经过审核的原始凭证和记帐凭证,按照会计制度关于记帐规则的规定记帐。
第十三条 各单位应当建立财产清查制度,保证帐簿记录与实物、款项相符。
第十四条 各单位按照国家统一的会计制度的规定,根据帐簿记录编制会计报表上报,经上级主管单位汇总后,报送财政部门和有关部门。
会计报表由单位行政领导人和会计机构负责人、会计主管人员签名或者盖章。设置总会计师的单位并由总会计师签名或者盖章。
第十五条 会计凭证、会计帐簿、会计报表和其他会计资料,应当按照国家有关规定建立档案,妥善保管。会计档案的保管期限和销毁办法,由国务院财政部门会同有关部门制定。
第三章 会计监督
第十六条 各单位的会计机构、会计人员对本单位实行会计监督。
第十七条 会计机构、会计人员对不真实、不合法的原始凭证,不予受理;对记载不准确、不完整的原始凭证,予以退回,要求更正、补充。
第十八条 会计机构、会计人员发现帐簿记录与实物、款项不符的时候,应当按照有关规定进行处理;无权自行处理的,应当立即向本单位行政领导人报告,请求查明原因,作出处理。
第十九条 会计机构、会计人员对违反国家统一的财政制度、财务制度规定的收支,不予办理。
会计机构、会计人员认为是违反国家统一的财政制度、财务制度规定的收支,单位行政领导人坚持办理的,会计机构、会计人员可以执行,同时必须向上级主管单位行政领导人提出书面报告,请求处理,并报审计机关。上级主管单位行政领导人在接到会计机构、会计人员的报告之日起一个月内,必须作出处理决定。会计人员不向上级主管单位行政领导人提出报告的,也负有责任。
第二十条 各单位必须接受审计机关、财政机关和税务机关依照法律和国家有关规定进行的监督,如实提供会计凭证、会计帐簿、会计报表和其他会计资料以及有关情况,不得拒绝、隐匿、谎报。
经国务院财政部门或者省、自治区、直辖市人民政府的财政部门批准的注册会计师组成的会计师事务所,可以按照国家有关规定承办查帐业务。
第四章 会计机构和会计人员
第二十一条 各单位根据会计业务的需要设置会计机构,或者在有关机构中设置会计人员并指定会计主管人员。大、中型企业事业单位和业务主管部门可以设置总会计师。总会计师由具有会计师以上技术职称的人员担任。
会计机构内部应当建立稽核制度。
出纳人员不得兼管稽核、会计档案保管和收入、费用、债权债务帐目的登记工作。
第二十二条 会计机构、会计人员的主要职责是:
(一)按照本法第二章的规定,进行会计核算;
(二)按照本法第三章的规定,实行会计监督;
(三)拟订本单位办理会计事务的具体办法;
(四)参与拟订经济计划、业务计划,考核、分析预算、财务计划的执行情况;
(五)办理其他会计事务。
第二十三条 会计人员按照干部管理权限的规定任免,企业事业单位的会计机构负责人、会计主管人员的任免并应经过上级主管单位同意。会计人员忠于职守,坚持原则,受到错误处理的,上级主管单位应当责成所在单位予以纠正;玩忽职守,丧失原则,不宜担任会计工作的,上级主管单位应当责成所在单位予以撤换。
第二十四条 会计人员调动工作或者离职,必须与接管人员办清交接手续。
一般会计人员办理交接手续,由会计机构负责人、会计主管人员监交。会计机构负责人、会计主管人员办理交接手续,由单位行政领导人监交,必要时可以由上级主管单位派人会同监交。
第五章 法律责任
第二十五条 单位行政领导人、会计人员违反本法第二章关于会计核算的规定,情节严重的,给予行政处分。
第二十六条 单位行政领导人、会计人员和其他人员伪造、变造、故意毁灭会计凭证、会计帐簿的,给予行政处分;情节严重的,依法追究刑事责任。
第二十七条 会计人员对明知是不真实、不合法的原始凭证予以受理,或者对明知是违反国家统一的财政制度、财务制度规定的收支予以办理,单位行政领导人、上级主管单位行政领导人对明知是违反国家统一的财政制度、财务制度规定的收支决定办理或者坚持办理,情节严重的,给予行政处分;给国家造成重大经济损失的,依法追究刑事责任。
第二十八条 上级主管单位行政领导人接到会计人员按照本法第十九条第二款规定提出的书面报告,无正当理由逾期不作出处理决定,造成严重后果的,给予行政处分。
第二十九条 单位行政领导人和其他人员对依照本法履行职责的会计人员进行打击报复的,给予行政处分;情节严重的,依法追究刑事责任。
第六章 附 则
第三十条 城乡集体经济组织的会计工作管理办法,根据本法的原则,由国务院财政部门会同有关主管部门另行制定。
第三十一条 本法自1985年5月1日起施行。

最高人民法院关于人民法院认可台湾地区有关法院民事判决的规定

最高人民法院


最高人民法院关于人民法院认可台湾地区有关法院民事判决的规定
1998年5月22日,中华人民共和国最高人民法院

法释〔1998〕11号

《最高人民法院关于人民法院认可台湾地区有关法院民事判决的规定》已于1998年1月15日由最高人民法院审判委员会第957次会议通过,现予公布,自1998年5月26日起施行。

第一条 为保障我国台湾地区和其他省、自治区、直辖市的诉讼当事人的民事权益与诉讼权利,特制定本规定。
第二条 台湾地区有关法院的民事判决,当事人的住所地、经常居住地或者被执行财产所在地在其他省、自治区、直辖市的,当事人可以根据本规定向人民法院申请认可。
第三条 申请由申请人住所地、经常居住地或者被执行财产所在地中级人民法院受理。
第四条 申请人应提交申请书,并须附有不违反一个中国原则的台湾地区有关法院民事判决正本或经证明无误的副本、证明文件。
第五条 申请书应记明以下事项:
(一)申请人姓名、性别、年龄、职业、身份证件号码、申请时间和住址(申请人为法人或者其他组织的,应记明法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人姓名、职务);
(二)当事人受传唤和应诉情况及证明文件;
(三)请求和理由;
(四)其他需要说明的情况。
第六条 人民法院收到申请书,经审查,符合本规定第四条和第五条的条件的,应当在七日内受理;不符合本规定第四条和第五条的条件的,不予受理,并在七日内通知申请人,同时说明不受理的理由。
第七条 人民法院审查认可台湾地区有关法院民事判决的申请,由审判员组成合议庭进行。
第八条 人民法院受理申请后,对于台湾地区有关法院民事判决是否生效不能确定的,应告知申请人提交作出判决的法院出具的证明文件。
第九条 台湾地区有关法院的民事判决具有下列情形之一的,裁定不予认可:
(一)申请认可的民事判决的效力未确定的;
(二)申请认可的民事判决,是在被告缺席又未经合法传唤或者在被告无诉讼行为能力又未得到适当代理的情况下作出的;
(三)案件系人民法院专属管辖的;
(四)案件的双方当事人订有仲裁协议的;
(五)案件系人民法院已作出判决,或者外国、境外地区法院作出判决或境外仲裁机构作出仲裁裁决已为人民法院所承认的;
(六)申请认可的民事判决具有违反国家法律的基本原则,或者损害社会公共利益情形的。
第十条 人民法院审查申请后,对于台湾地区有关法院民事判决不具有本规定第九条所列情形的,裁定认可其效力。
第十一条 申请人委托他人代理申请认可台湾地区有关法院民事判决的,应当向人民法院提交由委托人签名或盖章并经当地公证机关公证的授权委托书。
第十二条 人民法院受理认可台湾地区有关法院民事判决的申请后,对当事人就同一案件事实起诉的,不予受理。
第十三条 案件虽经台湾地区有关法院判决,但当事人未申请认可,而是就同一案件事实向人民法院提起诉讼的,应予受理。
第十四条 人民法院受理认可申请后,作出裁定前,申请人要求撤回申请的,应当允许。
第十五条 对人民法院不予认可的民事判决,申请人不得再提出申请,但可以就同一案件事实向人民法院提起诉讼。
第十六条 人民法院作出民事判决前,一方当事人申请认可台湾地区有关法院就同一案件事实作出的判决的,应当中止诉讼,对申请进行审查。经审查,对符合认可条件的申请,予以认可,并终结诉讼;对不符合认可条件的,则恢复诉讼。
第十七条 申请认可台湾地区有关法院民事判决的,应当在该判决发生效力后一年内提出。
第十八条 被认可的台湾地区有关法院民事判决需要执行的,依照《中华人民共和国民事诉讼法》规定的程序办理。
第十九条 申请认可台湾地区有关法院民事裁定和台湾地区仲裁机构裁决的,适用本规定。